venerdì 30 ottobre 2015

Perché il ministero della salute non può sostenere l’omeopatia


Alla fine della scorsa estate il presidente di Omeoimprese, Giovanni Gorga, annunciava l’imminente pubblicazione del suo libro sull’omeopatia: “Elogio dell’omeopatia Giovanni Gorga Cairo Editore in libreria dal 3 settembre. Prefazione ministro della salute”.
Nei giorni successivi avrebbe aggiunto: “Libro per tutti!” e “Non una guida ai medicinali omeopatici, un saggio che svela molte verità…”.
Nelle settimane seguenti c’è stato qualche malumore proprio per la partecipazione di Beatrice Lorenzin. Ognuno pubblica quello che vuole, ovviamente, ma è opportuno che un ministro della salute scriva una prefazione a un libro che elogia l’omeopatia?
Prima ancora di leggere quello che ha scritto Lorenzin, potrebbe esserci un problema di opportunità politica e istituzionale. L’opportunità cioè per un ministro della salute di scrivere una prefazione a un libro che elogia una pratica dubbia, che non può essere definita “cura” perché non esiste alcuna evidenza che curi, cioè che non ci troviamo di fronte a una mera correlazione di eventi. Il pensiero alla base di questa credenza è il seguente: “Ho il raffreddore e ingollo il noto rimedio omeopatico, il raffreddore mi passa, il rimedio omeopatico mi ha fatto passare il raffreddore”.

Il Comitato italiano per il controllo delle affermazioni sulle pseudoscienze (Cicap) ha scritto una lettera aperta al ministro: “Un ministro della salute ha il dovere istituzionale di comunicare ai cittadini quale sia la posizione della comunità scientifica nei confronti delle terapie disponibili. […] L’omeopatia gode di popolarità e consenso, ma nessuno ha mai dimostrato che essa possa ottenere risultati superiori al semplice effetto placebo, cioè è priva di efficacia specifica”.
Leggere la prefazione (meno di trenta righe) non fa che peggiorare il panorama. Lorenzin comincia dando qualche numero. Undici milioni di persone avrebbero fatto ricorso a “metodi di cura non convenzionali” e poi, riferendosi all’omeopatia in particolare, scrive: “Questa metodica di cura vede ancora aperta la questione del suo riconoscimento”.
Un ossimoro, nella migliore delle interpretazioni. Perché per poter affermare che qualcosa cura dovremmo potere dimostrare che quel qualcosa sia la causa di quell’effetto (la cura). O per usare le parole di Lorenzin, che la questione del riconoscimento non sia ancora aperta.

La libertà di scelta

Ma poi va peggio. Si ricorda infatti che si è “dato seguito al recepimento della normativa di riferimento dell’Unione europea allargandola alla possibilità che i prodotti omeopatici in commercio dal 1996 dovranno essere regolati con procedura semplificata di registrazione entro il 31 dicembre 2018 anche nel rispetto della libertà di scelta riconosciuta ai cittadini e con piena garanzia della sicurezza di questi prodotti per la tutela della salute dei pazienti”.
La libertà di scelta di comprare qualsiasi prodotto e di credere che un rimedio dubbio sia curativo è indiscutibile. Possiamo scegliere anche soluzioni insoddisfacenti o dannose o false, ed è giusto che sia così. Ma il dovere di un’istituzione sanitaria è un altro.
La linea ambigua e ammiccante è confermata dalle righe finali: “Nel nostro paese non esiste alcuna preclusione né ideologica né normativa verso le cure non convenzionali in generale e, in particolare, per l’omeopatia. Quello che ci anima è la consapevolezza che si tratta di una questione di grande rilevanza sociale che può aprire a nuove opportunità di cura”.
Dovrebbe esistere una preclusione scientifica. Quante ricerche ci vogliono per dimostrare che l’omeopatia non cura? In un sistema di risorse limitate – com’è quello sanitario – possiamo permetterci di perdere tempo e soldi sui rimedi illusori? Possiamo affidarci al pensiero magico e al sospetto intrinseco verso Big pharma? Il sospetto è sempre legittimo e benefico se significa attenzione verso eventuali abusi o errori, ma il complottismo è un’altra cosa e anche i prodotti omeopatici sono confezionati da industrie e non da associazioni filantropiche.
Certo, affermare che l’omeopatia sia acqua fresca non è popolare. Tutti quelli che dicono “Con me ha funzionato!” non sono pronti a riconoscere che quanto è successo loro è placebo o remissione spontanea, e comunque non l’effetto della causa omeopatica.
“Cure non convenzionali”, poi, è un modo seduttivo per dire “rimedi che non abbiamo potuto dimostrare essere in grado di curare ma che hanno fatto bene a mio cugino, non è detto che siano ripetibili e non siamo in grado di dimostrarne il potere di causazione”.

Un problema di definizione

C’è anche un problema di definizione. Cos’è l’omeopatia? Spesso la si scambia con altro, contribuendo così alla confusione. La vera omeopatia è acqua (o meglio, la memoria dell’acqua), cioè l’idea che di un principio attivo ormai annullato dalle diluizioni possa restare la “memoria” di come funzionava quand’era presente in dosi tali da poter funzionare. È una credenza non fondata, dimostrata più volte essere tale. Quello che funziona è al più analogo all’effetto placebo.
E qui siamo sulla soglia di un perfetto paradosso morale: se è placebo, chi lo assume non deve sapere che non sta assumendo un principio attivo; se lo sapesse il placebo evaporerebbe (perché è proprio la credenza che io stia assumendo un farmaco a funzionare come se fosse un farmaco). Ma chi vuole prendersi la responsabilità (morale e legale) di ingannare un paziente? Chi ha voglia di “curare” qualcuno dandogli acqua fresca, rischiando magari di farlo morire? Finché è un raffreddore i rischi sono molto limitati, ma con patologie serie l’illusione di curare può essere molto pericolosa.

L’omeopatia non è una cura, nemmeno non convenzionale. Uno degli ultimi studi in merito è quello del Consiglio nazionale della salute e della ricerca medica australiano dello scorso marzo.
Gorga nel suo Elogio della omeopatia dedica un paragrafo anche alla “medicina antroposofica”, ovvero quella bizzarra disciplina che si fonda sul principio che “ogni organismo è regolato non solo dalle leggi chimico-fisiche, ma anche da tutte quelle leggi che stanno a fondamento delle manifestazioni psichiche e spirituali nell’uomo, nella natura e nell’universo stesso”. E l’uomo sarebbe caratterizzato da quattro parti “che si trovano in relazione con gli elementi del cosmo e della natura in senso lato: prima di tutto il corpo eterico in relazione con il regno vegetale, a seguire il corpo astrale in relazione al regno animale e, per concludere, il corpo spirituale, l’io che distingue ogni uomo da un altro”. Vi fidereste davvero di un curatore che si ispira a princìpi del genere? Sono scelte individuali, ma se una “medicina” come questa ottiene un qualche riconoscimento istituzionale non è più una questione di libertà personale.

Insomma, confidare in un flacone di acqua e scambiarlo per un farmaco è molto pericoloso. Non solo denota difficoltà a distinguere tra processo di causazione e correlazione, fatica nel capire l’insensatezza (anche statistica) nel ripetere a ogni obiezione “a me ha fatto passare il raffreddore!”, ma in presenza di patologie serie e che non hanno una remissione spontanea (spesso scambiata per l’effetto di quelle pillole omeopatiche) si ritarda la cura, e gli esiti possono essere molto dannosi o addirittura fatali.
Tutti sono liberi di affidarsi a prodotti omeopatici o di curarsi con il veleno di scorpione, ma le istituzioni dovrebbero evitare di ammiccare a rimedi dubbi e a metodi che non sono tali.

Intoppi cognitivi

Che siano in tanti a farne uso (l’Istat parla del 4 per cento degli italiani) non è rilevante, come non lo è che molte farmacie ne siano invase. L’omeopatia è una moda, per i produttori un commercio molto florido, per i credenti una forma di cura più “naturale” e meno aggressiva della perfida medicina basate sulle evidenze scientifiche.
La fiducia che fenomeni come l’omeopatia riescono a suscitare è il risultato di molte componenti e di intoppi cognitivi radicati nel nostro sistema nervoso, adatto a un mondo molto più semplice di quello in cui viviamo. Le credenze più resistenti crollano davanti agli studi condotti con metodologie rigorose, ma possiamo accorgercene solo a patto che accettiamo quel rigore e non lo scambiamo per un piano ordito dalle multinazionali del farmaco per sabotarci e per farci ammalare, così poi possono arricchirsi (vi siete mai chiesti come se la passano i produttori omeopatici?).
Nemmeno il numero dei consumatori è così alto come in genere si crede. Secondo il servizio sanitario nazionale britannico negli ultimi anni c’è stato un declino, passando da oltre 160mila prescrizioni a metà degli anni novanta alle meno di 20mila nel 2012.
I numeri comunque non hanno mai fatto funzionare qualcosa che non funziona. È un pensiero magico collettivo, affascinante antropologicamente ma inattivo proprio come un principio omeopatico.

Internazionale, 29 ottobre 2015.

venerdì 23 ottobre 2015

Quanto ci costano le frodi scientifiche


Quanto ci è costato il caso Stamina, cioè la frode di Davide Vannoni? E quali sono gli effetti, ancora oggi, delle bugie di Andrew Wakefield sui vaccini che causerebbero l’autismo? Quanto costa, in generale, ritrattare un articolo scientifico o denunciare una manipolazione? Quali sono le conseguenze e come si può ridurre il numero di ritrattazioni? Sono aumentate le frodi o è migliorato il meccanismo di controllo?

Non è facile rispondere in modo esaustivo, ma la cattiva condotta scientifica è un problema molto serio.
Scandali, truffe, manipolazioni, plagio, distorsioni cognitive – insomma, errori intenzionali oppure no. Il costo di tutto questo è enorme. E non è solo economico. Negli Stati Uniti la stima è di 58 milioni di dollari per le ritrattazioni tra il 1992 e il 2012. Per ogni articolo quasi 400mila dollari. E sono solo i costi economici diretti. Quelli indiretti e quelli non meramente economici sono più difficili da calcolare e a volte pesantissimi.

Bastano pochi esempi per capirne la portata. Tra i più malefici c’è proprio la truffa di Wakefield, ancora troppo spesso scambiata per la denuncia di un pericolo reale.
E così, nonostante il suo paper sia stato ritirato e Wakefield non possa esercitare nel Regno Unito, nonostante sia stato scoperto un conflitto di interesse (mentre accusava il vaccino trivalente di causare l’autismo cercava di metterne a punto uno lui), e soprattutto non sia stato possibile dimostrare alcun processo di causazione tra vaccini e autismo, molte persone continuano a essere spaventate e alcuni tribunali considerano risarcimenti e responsabilità.

Quanto costa non vaccinare i propri figli esponendoli al rischio di contrarre patologie evitabili? Quanto costa avere paura di un fantasma?
Potremmo citare il multitrattamento Di Bella o la fusione fredda, se vogliamo guardare agli anni passati. Poi ci sono gli eroi della ricerca caduti in disgrazia, come Hwang Woo-suk, e i collezionisti, come Diederik Stapel che è arrivato a 57 ritrattazioni. Per ora.

Che fare?
Una delle soluzioni è definire meglio cosa non va fatto e come non farlo, ovvero mettere a punto delle linee guida di buona condotta.
Il metodo scientifico non è intuitivo, e per chi non accetta questa premessa può sembrare perfino puntiglioso e a volte crudele. La nostra volontà non conta, né il nostro impegno. A volte si può inciampare in errori che sono determinati dal desiderio di trovare una soluzione. Fallire o non raggiungere i risultati sperati può far perdere la lucidità necessaria e far cadere in trappole cognitive.
Alle condotte più evidentemente cattive, come la fabbricazione di dati e risultati, la falsificazione e il plagio, si devono aggiungere le condotte ambigue, rischiose, non proprio cattive insomma, ma dubbie, le distorsioni inconscie e gli sbagli in buona fede.
Il conflitto di interesse – come nel caso Wakefield – non è una prova di colpa, ovviamente, ma è qualcosa che va dichiarato perché nella migliore delle ipotesi costituisce una distorsione, cioè un intoppo nella correttezza del processo.

In molti paesi sono state definite delle linee guida o create agenzie destinate al controllo delle condotte scientifiche (alla nascita di Retraction watch, nell’agosto 2010, i fondatori si erano domandati: avremo abbastanza materiale?)
L’Italia era rimasta finora colpevolmente indietro, ma la commissione per l’etica della ricerca e la bioetica del Consiglio nazionale delle ricerche (Cnr) ha elaborato le Linee guida per l’integrità nella ricerca.
Per integrità nella ricerca si intende l’insieme dei princìpi e dei valori etici, dei doveri deontologici e degli standard professionali sui quali si fonda una condotta responsabile e corretta da parte di chi svolge, finanzia o valuta la ricerca scientifica nonché da parte delle istituzioni che la promuovono e la realizzano. L’applicazione dei princìpi e dei valori e il rispetto della deontologia e degli standard professionali sono garanzia della qualità stessa della ricerca e contribuiscono ad accrescere la reputazione e l’immagine pubblica della scienza, con importanti ricadute sullo sviluppo della stessa e sulla società.
I cinque princìpi fondamentali sono dignità, responsabilità, equità, correttezza, diligenza.
Questi princìpi racchiudono, ineriscono o sono correlati ad altri princìpi e valori etici, quali in primo luogo: l’onore e la reputazione delle persone e la lealtà verso gli altri e verso le istituzioni; la libertà di ricerca scientifica; l’onestà, il rigore, l’affidabilità e l’obiettività nella conduzione della stessa; l’indipendenza di giudizio, la trasparenza, l’atteggiamento aperto ed equanime, la valorizzazione del merito, la reciprocità e la cooperazione con gli altri nell’adempimento dei proprio compiti; l’imparzialità, la pertinenza, la vigilanza coscienziosa e l’efficienza nell’utilizzazione delle risorse; la responsabilità sociale e quella verso le generazioni future.
Ogni ricerca è costituita da diverse fasi: la pianificazione, la realizzazione, la comunicazione dei risultati. In ogni fase si possono compiere errori o frodi. Si può essere irresponsabili o disordinati, si può essere tentati dalle strade più semplici o non rispettare il lavoro e il ruolo dei colleghi. È uno sforzo continuo di controllo e di autocontrollo, un processo di equilibrio tra correttezza metodologica e integrità morale.
Fanno parte delle buone pratiche anche l’evitare di moltiplicare gli articoli pubblicati e la correttezza nel citare chi ha lavorato alla ricerca, così come il dovere di segnalare eventuali errori, imprecisioni o conflitti di interesse non rivelati.

Non esiste par condicio nella scienza

Di particolare utilità potrebbe rivelarsi la sezione dedicata alla comunicazione pubblica e alla divulgazione dei risultati, considerate le difficoltà di interazione tra il mondo degli esperti e quello del pubblico e la seduzione esercitata dai complotti e dalle riduzioni a “è tutta colpa di Big pharma”.
Un principio che tutti dovrebbero adottare è il seguente: “Una chiara e aperta distinzione viene operata tra la comunicazione di opinioni personali e quella di opinioni professionali basate su pubblicazioni già passate al vaglio della revisione paritaria e/o su dati ottenuti con metodi generalmente accettati dalla comunità scientifica, codificati da criteri documentati e documentabili, e la cui efficacia, attendibilità e margine di errore siano stati accertati sperimentalmente”.

La scienza non può e non deve rispettare la par condicio, non deve cioè ammettere l’equivalenza di tutte le opinioni perché alcune non sono davvero tali (il geocentrismo, l’omeopatia, Stamina e tante altre cure miracolose).
La scienza è la risposta migliore, anche se a volte sbaglia e se alcuni ricercatori sono sedotti da condotte immorali e fraudolente. Trasformare però gli errori e le truffe in una condanna nei confronti della scienza è dannoso e irrazionale.
Le buone pratiche scientifiche potrebbero non solo avere l’effetto di ridurre il numero di ritrattazioni, ma contribuire alla ricostruzione di un rapporto di fiducia con lo strumento più efficace che abbiamo per trovare soluzioni e risposte. E le Linee guida del Cnr possono avviare un dibattito rimandato troppo a lungo.

Internazionale, 23 ottobre 2015.