venerdì 31 maggio 2013

La pillola del giorno dopo? Te la do tra una settimana


The day after: viaggio tra condanne della “contraccezione demergenza” e le difficoltà d’accesso

Norlevo e Levonelle sono i nomi commerciali di una molecola usata a scopo contraccettivo post-coitale, il levonorgestrel. Si usa dopo un rapporto sessuale non protetto o se il metodo contraccettivo non è stato efficace. Deve essere assunto prima possibile e comunque entro 72 ore dal rapporto a rischio. È un contraccettivo d’emergenza ovvero, come viene più spesso chiamato, la pillola del giorno dopo. Prima dell’entrata in commercio di questi due prodotti, si ingollavano 4 compresse di un “normale” contraccettivo ad alto dosaggio, come il Ginoden. L’arrivo di un farmaco ad hoc non solo non è passato inosservato, ma ha sollevato un sacco di polemiche sulla contraccezione d’emergenza e, paradossalmente, potrebbe averne complicato l’accesso.

Il levonorgestrel è stato finalmente introdotto in Italia nel 2000. L’autorizzazione è stata pubblicata sulla Gazzetta ufficiale dell’11 ottobre, “Decreto del Ministero della Salute di autorizzazione all’immissione in commercio della specialità medicinale per uso umano “Norlevo””. Sarà distribuito nelle farmacie e sarà necessaria la prescrizione medica non ripetibile. Fin dall’inizio la vita del contraccettivo d’emergenza è movimentata. La Pontificia Accademia per la Vita il 31 ottobre dello stesso anno ci mette in guardia sulle bugie che lo circonderebbero: in realtà è un abortivo, si legge nel comunicato stampa. Ma la parte più bella è quella che riguarda le intenzioni “abortive” di chi la prende, evidentemente sufficienti per considerare tale anche il farmaco: “la donna che ricorre a questo tipo di pillola, lo fa nel timore di poter essere in periodo fecondo e perciò con l’intenzione di provocare l’espulsione dell’eventuale neoconcepito; oltretutto, sarebbe utopico pensare che una donna, trovandosi nelle condizioni di voler ricorrere ad una contraccezione d’emergenza, abbia la possibilità di conoscere con esattezza e tempestività la sua attuale condizione di fertilità” (notare che essere in un “periodo fecondo” non autorizza quel “perciò”, essere fertili cioè non implica che vi sia una gravidanza).

Insieme al Forum delle associazioni familiari impugna il decreto ministeriale e ne chiede l’annullamento. Le ragioni che li spingono sono simili a quelle espresse dalla Pontificia Accademia: “la violazione del fondamentale diritto alla vita del concepito, la cui esistenza con l’assunzione del Norlevo è intenzionalmente esposta alla distruzione; il contrasto tra il decreto ministeriale e la disciplina sull’interruzione volontaria della gravidanza, in quanto gli effetti abortivi della “pillola” sfuggono alla trama della l. 194/1978; il carattere ingannevole ed equivoco delle informazioni che accompagnano il prodotto, poiché il foglio illustrativo assorbe nel fenomeno contraccettivo l’assunzione del Norlevo ed è privo di informazioni sulla potenzialità distruttiva dell’embrione”.

Si potrebbe commentare per ore ognuna delle presunte motivazioni, ma è sufficiente soffermarsi sull’effetto del Norlevo: abortivo o contraccettivo? Se eliminiamo la presunta motivazione dell’effetto abortivo, al MPV e ai suoi affezionati non resterebbe che mettere meglio a fuoco la propria crociata, puntando verso la contraccezione in generale. E in effetti per qualcuno è già così, come per uno dei tanti ginecologi obiettori di coscienza con cui ho parlato che mi disse con fierezza: “sono così obiettore che non metto nemmeno la spirale” (ospedale pubblico di Roma). O, come vedremo, per il presidente dell’Unione cattolica dei farmacisti italiani: ciò che è apprezzabile in queste posizioni estreme è la coerenza della condanna morale verso tutte le intromissioni tra il sesso e la riproduzione (in realtà è frequente che si ammettano i metodi contraccettivi “naturali”, e ci sarebbe da discutere a lungo su questo punto ma andremmo fuori tema).

Proprio per rispondere alle polemiche sulla natura della contraccezione d’emergenza, senza lasciare la scusa che non ci fosse una presa di posizione delle associazioni italiane (superfluo sottolineare che sarebbe bastata quella del World Health Organization o di un altro paese, come quella del britannico NHS), nel giugno 2001 la Società Italiana della Contraccezione (SIC) e la Società Medica Italiana per la Contraccezione (SMIC) hanno redatto un documento, Position paper sulla contraccezione d’emergenza per via orale. Il paragrafo che ci interessa è soprattutto quello intitolato Meccanismo d’azione della contraccezione d’emergenza: “È ampiamente dimostrato che il LNG [levonorgestrel], quando somministrato in fase preovulatoria, interferisce con il processo ovulatorio, per inibizione o disfunzione dello stesso, e previene quindi la fertilizzazione. In particolare, se somministrato prima del picco preovulatorio di LH, è in grado di impedire l’ovulazione nella maggior parte dei casi. Inoltre, è stato evidenziato che nelle donne che assumono il LNG quando i parametri clinici, ecografici ed ormonali sono diagnostici di ovulazione già avvenuta, il LNG non ha alcun effetto. È evidente quindi che il LNG non interferisce con l’impianto dell’embrione, una volta avvenuta la fertilizzazione; ciò, non causa aborto, né è in grado di danneggiare una gravidanza in atto”.

Per acquistare la contraccezione d’emergenza in Italia è necessaria la prescrizione medica; la ricetta con nome e cognome sarà poi ritirata. Anche sulla necessità della prescrizione la discussione è infuocata. In estrema sintesi lo scontro è tra l’opportunità di facilitare l’accesso alla contraccezione d’emergenza (come suggerito da una Risoluzione del parlamento europeo del 2002, e come fanno molti paesi europei distribuendola gratuitamente e senza la necessità della ricetta medica) e il controllo. Controllo anche in senso buono per carità, cioè rispetto ai rischi di assumere un farmaco in modo corretto, ma che finisce per costituire un ennesimo ostacolo in una corsa contro il tempo.

Molti l’hanno invocata per opporsi alla vendita. Negli anni sono stati segnalati vari casi di difficoltà e rifiuti da parte dei farmacisti, anche in presenza della ricetta (Roma o a Bologna; qui le 112 donne che hanno denunciato all’Aied difficoltà nell’ottenere l’agognata pillola). Mentre agli operatori sanitari è permesso essere obiettori rispetto alle “attività specificamente e direttamente volte all’interruzione di gravidanza” (legge 194/1978, articolo 9), per i farmacisti questa possibilità è discutibile: in farmacia non si eseguono IVG. Se ne discute da anni, ci sono state alcune proposte di legge, pareri del Comitato Nazionale per la Bioetica, richiami a sproposito alla libertà di coscienza. A oggi invocare l’obiezione di coscienza rimane, per i farmacisti, al di fuori di una normativa specifica. Quelli che l’hanno invocata l’hanno fatto equiparando le attività direttamente e specificamente volte a interrompere una gravidanza con l’effetto del levonorgestrel.

In un documento del 2012, Bioetica in farmacia, di Fausto Roncaglia, vicepresidente dell’Unione Cattolica Farmacisti Italiani si possono leggere le premesse della decisione di alcuni farmacisti. “Negli ultimi decenni le cose sono cambiate: anche per quello che riguarda la farmacia, la visione oggettiva di bene e di male è stata via via tralasciata e sostituita gradualmente da una visione di comodo, con decisione soggettiva di ciò che è bene e di ciò che è male. Questo ha portato e porta spesso alla sopraffazione del più forte (chi è ritenuto capace di autodeterminazione) sul più debole (chi non è – ancora, temporaneamente, definitivamente capace di autodeterminazione). Sono così arrivati nelle farmacie prodotti capaci di impedire il concepimento e persino aventi la capacità (e spesso il fine) di uccidere un embrione, nel caso la sua presenza sia considerata un “fastidio” per qualcuno. E se non fosse già chiaro l’obiettivo polemico, il successivo paragrafo ce lo spiega senza lasciarci dubbi. Il bersaglio sembra allargato alla contraccezione come strumento per “impedire il concepimento” (insieme a chissà quante altre attività in combutta per lo stesso risultato).

“Nel 1965 l’Associazione dei ginecologi USA decise (arbitrariamente, per comodità, senza alcuna evidenza scientifica, contro, anzi, ogni evidenza scientifica) di cominciare a considerare che la gravidanza inizi non più nel momento del concepimento (il momento nel quale effettivamente la gravidanza comincia) ma solo nel momento dell’annidamento dell’embrione nell’endometrio uterino (circa 7-10 giorni dopo), per ottenere di rendere non punibile uccidere gli embrioni nei primi giorni della loro vita. Questa mistificazione negli anni successivi è stata fatta propria dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), tramite alcune commissioni appositamente incaricate. Deriva da questa decisione, priva di evidenza scientifica, la decisione di cambiare il significato ai termini: gravidanza a partire solo dall’annidamento e aborto solo dopo quel momento. Ma cambiare il significato alle parole non cambia la sostanza: dopo il concepimento eliminare l’essere umano che già vive è uccisione di una vita umana”.

I farmacisti cattolici sono dunque in aperta polemica con l’OMS e con le associazioni dei ginecologi. Ciò che rinfacciano loro è di non sapere la verità, e non quella con la “V”, ma quella più terrena, cioè di non sapere come stanno le cose dal punto di vista medico. Qui c’è una scelta da prendere: la gravidanza inizia con l’annidamento o con il concepimento. In entrambi i casi dovremmo ricordare che sono processi biologici e non momenti magici in cui scocca la scintilla della “vita”. Se accogliessimo la seconda versione, quella promossa dai farmacisti cattolici, dovremmo ammettere che esiste una gravidanza – milioni di gravidanze – anche nei laboratori di riproduzione artificiale?


Piero Uroda è il presidente dell’Unione cattolica dei farmacisti e ha una farmacia a Fiumicino, a pochi metri dal mare. Uroda non la vende la contraccezione d’emergenza perché ritiene che abbia un effetto abortivo, condanna l’aborto e afferma di poter rientrare in quell’articolo 9 della 194 che ho già citato in quanto “operatore sanitario” che rifiuta di essere complice di una interruzione di gravidanza (che sarebbe equivalente a “uccidere” l’ovulo eventualmente fecondato ma non ancora annidato). Insieme a Stefania Carboni, sono andata a farmi spiegare meglio le sue idee: qui il video della nostra chiacchierata. Uroda ci racconta anche che alcuni farmacisti non avrebbero la forza di opporsi esplicitamente, ricorrendo alla strategia dell’attesa. Non dicono di no, ma dicono che il farmaco sarà disponibile tra due o tre giorni, ovvero quando non serve più.

È chiaro, da queste premesse, come la pensano i farmacisti cattolici sulla contraccezione d’emergenza, o meglio “sugli abortivi fatti passare per contraccettivi”, e non ci sarebbe nulla da dire se fossero soltanto pareri personali. In base a queste convinzioni i farmacisti cattolici vogliono però regolare il proprio lavoro, decidendo arbitrariamente cosa vendere e cosa negare. E qui la faccenda si complica perché le idee di qualcuno sono in conflitto con le idee di qualcun altro. Non solo non esiste una legge specifica che permette di allargare l’obiezione di coscienza a casi del genere, ma è bene ricordare che le farmacie vivono in un contesto di monopolio. Non posso comprare ciò che mi serve al supermercato o in erboristeria. Non è detto nemmeno che io viva in un posto dove ci sono molte farmacie, e non è detto che sia giusto essere costretti a fare la caccia al tesoro (il farmaco di cui abbiamo bisogno). E se il farmacista può decidere di non vendermi un farmaco per il quale il mio medico mi ha fatto la prescrizione, perché pensa – smentito urbi et orbi – che quel farmaco sia abortivo e perciò immorale, potrebbe negarmi un antidolorifico perché considera la sofferenza come una via per purificarsi dai peccati? Fino a che punto potrebbe dire la sua sulla posologia, sulla tipologia di farmaco e sull’opportunità di farvi ricorso? O potrebbe – come m’è successo – proporre al disgraziato un “equivalente omeopatico”? Quanto manca alla risposta di Corrado Guzzanti in Padre Pizarro alla domanda “Ce l’hai a pillola?”, “No, la devo da ordina’, se rivedemo tra nove mesi… ciao panzo’”.

In un comunicato della Federazione Ordini dei farmacisti italiani del 10 febbraio 2009, Contraccezione d’emergenza: la legge è chiara, si legge: “gli obblighi del farmacista sono stabiliti dalla legge, che a oggi non prevede l’obiezione di coscienza nel caso della consegna di medicinali, mentre è detto che il farmacista è tenuto a consegnare il farmaco prescritto nel più breve tempo possibile. Questo fu stabilito già con l’articolo 38 del Regio Decreto 30 settembre 1938, e questo oggi abbiamo ripetuto al sostituto procuratore Vincenzo Barba, che si occupa della denuncia presentata contro il farmacista di Roma” ha dichiarato il presidente della FOFI Andrea Mandelli”. Il giuramento del farmacista, come ogni giuramento o promessa, lascia in piedi una possibile contraddizione: sebbene all’inizio ci sia scritto “nel rigoroso rispetto delle leggi” si potrebbe sospettare che “in scienza e coscienza” e “difendere il valore della vita” possano costituire delle possibili brecce nella garanzia del servizio. La legge, come abbiamo visto, sembra non lasciare margine di dubbio (e la legge è più forte della deontologia professionale): un farmacista non può rifiutarsi di vendere un farmaco dietro prescrizione medica, anche perché si intrometterebbe illegittimamente nel rapporto tra medico e paziente (può segnalare errori o dubbi, ma non negare la vendita per ragioni di “coscienza”).


Nel sito ci sono molte informazioni sulla contraccezione d’emergenza e su tanti altri argomenti. Ma non solo: Vita di Donna offre anche un servizio di consulenza gratuita. C’è un numero attivo tutti i giorni dalle 9,00 alle 19,00 (festivi compresi): 333 9856046. Telefono e mi risponde Gabriella Pacini, ostetrica. Le chiedo se a quel numero ricevono molte segnalazioni di mancate vendite di contraccezione d’emergenza. Pacini mi dice che prima della denuncia (2009) accadeva più spesso. “Proprio domenica scorsa, però, mi ha chiamato una ragazza. Spesso bisogna girare qualche farmacia prima di trovarla. Spesso si sentono dire che arriva dopodomani. Questo è un escamotage comune, perché il tempo è cruciale. Questa ragazza mi ha raccontato che il farmacista le ha detto che era cattolico, e non voleva venderla”. Una farmacia in via Palmiro Togliatti a Roma, pur appartenente all’Unione cattolica mi ha risposto correttamente che il farmaco sarebbe arrivato entro mezza giornata. Pacini continua: “le ho suggerito di tornare in quella farmacia e di denunciarli. Quando c’è tornata, si è sentita dire che se fosse venuta fuori la storia del “sono cattolico” lo avrebbero licenziato. Lei si è commossa, e ha deciso di non fare nulla”.

Come se non bastasse, la pillola del giorno dopo viene a volte confusa con la pillola abortiva (RU486, l’aborto farmacologico). A volte è sciatteria, a volte l’errore è intenzionale, cercato forse per trascinare la condanna morale verso l’interruzione volontaria di gravidanza anche sulla contraccezione (che è bene ricordare, è stata illegale fino al 1971) e per poter legittimare il ricorso all’obiezione di coscienza prevista solo nel primo caso. Bisognerà vedere se l’effetto di questa erronea ripetizione sarà simile a quello provocato da “al lupo al lupo”, quello delle oche di Lorenz – annoiate dopo qualche richiamo di troppo e non più reattive – oppure se a forza di ripeterlo finiremo per crederci.

Giornalettismo, 31 maggio 2013.

mercoledì 22 maggio 2013

Legge 194, compleanno amaro


Sono passati 35 anni. E sono passati (quasi) inutilmente. Con una media nazionale di obiettori di coscienza del 70% il servizio è gravemente compromesso e abortire spesso impossibile.


LA LEGGE 194 HA 35 ANNI – Il 22 maggio 1978 è stata approvata la legge 194, “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza” (IVG). La 194 ha eliminato il reato di aborto e ha indicato in quali circostanze sia possibile interrompere una gravidanza. Tre anni prima la Corte Costituzionale aveva aperto la strada alla depenalizzazione con la sentenza n. 27, soprattutto in quel passaggio in cui afferma che “non esiste equivalenza fra il diritto non solo alla vita ma anche alla salute proprio di chi è già persona, come la madre, e la salvaguardia dell’embrione che persona deve ancora diventare.” Le polemiche riguardo alla liceità morale di interrompere una gravidanza non si sono mai sopite, e soltanto domenica passata la Marcia per la Vita l’ha ricordato. Alla sua terza edizione, la Marcia ha come obiettivo politico l’abrogazione della 194. Non è solo la possibilità di accedere a un servizio sicuro e legale di IVG a suscitare perplessità da parte di chi vorrebbe porvi fine, ma anche alcune parti della legge e per altre ragioni.
L’ARTICOLO 9 – L’articolo più controverso è quello che norma l’obiezione di coscienza: negli ultimi anni il numero di obiettori è molto aumentato, così come le interpretazioni disinvolte delle circostanze in cui è lecito astenersi dal garantire il servizio di IVG. Secondo l’articolo 9 “Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l’interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. […] L’obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente all’intervento. Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare lo espletamento delle procedure previste dall’articolo 7 e l’effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e garantisce l’attuazione anche attraverso la mobilità del personale.
 L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario, ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo. L’obiezione di coscienza si intende revocata, con effetto, immediato, se chi l’ha sollevata prende parte a procedure o a interventi per l’interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge, al di fuori dei casi di cui al comma precedente” (i corsivi sono miei).
CONTRADDIZIONE INTERNA – Una legge che stabilisce un servizio (IVG) e contemporaneamente prevede le condizioni in cui gli operatori sanitari possono sottrarvisi rischia di essere intimamente contraddittoria. Tuttavia la 194 indica quale sia l’ordine di priorità: la richiesta della donna è più forte dell’obiezione di coscienza, il servizio dovrebbe essere sempre garantito e la legge non prevede l’obiezione di struttura. Ma spesso l’interpretazione dell’articolo 9 è molto concessiva, e l’esercizio dell’obiezione di coscienza ha investito attività che la legge 194 non prevede. La stessa possibilità per gli anestesisti di essere obiettori potrebbe essere contestata alla luce della natura del ruolo dell’anestesista: rientra forse in quelle “attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza”?
LA RELAZIONE MINISTERIALE – Le ultime Relazioni sull’applicazione della 194 riportano numeri altissimi di obiettori di coscienza. Secondo la Tabella 28, la media nazionale è di circa il 70% per i ginecologi. Si arriva anche all’85% per quelli in Molise e in Basilicata; Campania e Lazio sono di poco sotto. Queste altissime percentuali pesano, ovviamente, sulla garanzia effettiva del servizio. Liste d’attesa che si allungano, interi reparti in cui l’IVG non è garantita, arretratezza delle tecniche. In una lettera aperta la Laiga, la Libera associazione italiana ginecologi per l’applicazione della legge 194/78, ha sottolineato anche un aspetto meno noto, ovvero il peso per quegli operatori sanitari che decidono di garantire di fatto la legge. Ma non solo: i numeri sembrano essere più alti di quelli indicati dal Ministero della Salute. Da una indagine condotta a livello regionale del giugno 2012, la Laiga segnala che “nel Lazio in 10 strutture pubbliche su 31 (esclusi gli ospedali religiosi e le cliniche accreditate) non si eseguono interruzioni di gravidanza) […] L’obiezione di coscienza [riguarda] il 91,3% dei ginecologi ospedalieri. Se per gli aborti del I trimestre si può fare in parte fronte alla situazione ricorrendo a medici convenzionati esterni o a medici gettonati, così non è per gli aborti terapeutici, sui quali quel 91,3% pesa come piombo. Con il ricorso a medici convenzionati esterni e medici “a gettone” l’obiezione scende all’84%, dato comunque più grave dell’80,2% riferito dal ministro, che non considera nella sua relazione il fatto che una parte dei non obiettori in realtà non esegue IVG.”
LOMBARDIA – In Lombardia SeL aveva fatto qualcosa di simile nel febbraio del 2012, pubblicando i dati regionali: il dato asettico nazionale – già preoccupante – è ancora più ruvido e dai numeri di alcuni singoli ospedali si capisce come possa essere difficile applicare il servizio di IVG. A Como, per esempio, 23 ginecologi su 26 sono obiettori; a Legnano 20 su 29 e al Niguarda di Milano 20 su 24. La difficoltà aumenta anche a causa di circostanze contestuali: in che città vivi, quante strutture puoi raggiungere facilmente, quanto tempo puoi dedicare alla ricerca di una soluzione.
A RISCHIO NON SOLO L’IVG – L’effetto dei numeri dell’obiezione non incide solo sulla garanzia del servizio, ma su molti altri aspetti: il ricambio e la formazione dei ginecologi; il rimpallo di responsabilità (“se il servizio non è garantito con chi ce la possiamo prendere?”); il mancato registro specifico degli obiettori (per città o per singola struttura); l’isolamento dei ginecologi non obiettori. Intorno a questo c’è un panorama desolante: come sono ridotti i consultori familiari, prima di tutto, e poi le varie iniziative bizzarre, come quella di “riforma” dei consultori familiari di Olimpia Tarzia nel Lazio, quella nel Veneto per far entrare il Movimento per la Vita nei reparti e il regolamento ragionale in Lombardia che ha reso obbligatoria la sepoltura dopo un aborto.
LA CRONACA – Negli ultimi anni gli effetti dell’obiezione hanno raggiunto la cronaca con vicende a volte grottesche, come al Policlinico di Napoli, dove il servizio è stato sospeso in seguito alla morte dell’unico non obiettore (interruzione di pubblico servizio). O il Policlinico di Bari, che nell’estate del 2010 ha sospeso il servizio Ru486 durante le ferie dell’unico non obiettore. E ancora a Milano: una donna che chiedeva l’anestesia per sedare i forti dolori s’è sentita rispondere: “no, sono obiettore di coscienza”, anche se non c’era nessun altro che potesse farlo. A Roma la possibilità di ricorrere anche all’aborto farmacologico è schiacciata da un assurdo regolamento sulla RU486 che prevede il ricovero, e di conseguenza un solo ospedale romano può offrire questa opzione come alternativa all’aborto chirurgico. Se poi devi affrontare un aborto tardivo, può succederti quanto accaduto a Margherita. Di recente una dottoressa è stata denunciata per essersi rifiutata di assistere una donna con una emorragia post abortiva. La sentenza della Cassazione ha ribadito quando è espresso chiaramente dall’articolo 9: “il diritto di obiezione di coscienza ‘non esonera il medico dall’intervenire durante l’intero procedimento’. In sostanza ‘il diritto dell’obiettore affievolisce, fino a scomparire, di fronte al diritto della donna in imminente pericolo a ricevere le cure per tutelare la propria vita e la propria salute’. Giudicando sul caso, la Corte ha ritenuto ‘pienamente integrato’ il reato dal momento che l’imputata ha ‘rifiutato un atto sanitario, peraltro richiesto con insistenza da personale infermieristico e medico, in una situazione di oggettivo rischio per la paziente’” (il corsivo è mio).
CONFERENZA STAMPA SEL – Si svolge oggi una conferenza stampa presso la Camera dei Deputati durante la quale sarà presentata una mozione parlamentare, a firma di Gennaro Migliore e Marisa Nicchi di SeL. Nella mozione, dopo avere illustrato lo stato e le difficoltà nell’applicazione della legge, si chiede al governo di “garantire il rispetto e la piena applicazione della legge 194/78 su tutto il territorio nazionale nel pieno riconoscimento della libera scelta e del diritto alla salute delle donne, assumendo tutte le iniziative, nell’ambito delle proprie competenze, finalizzate all’assunzione di personale non obiettore al fine di garantire il servizio di IVG”. La piena applicazione passa ovviamente anche attraverso la garanzia di poter scegliere l’IVG farmacologica: si chiede al governo di attivarsi “perché l’IVG medica possa essere praticata in regime di day hospital, che non comporta, come evidenziato dalla letteratura scientifica internazionale e dalla stessa relazione del Ministero della Salute, maggiori rischi per la salute, e che costa meno. L’IVG farmacologica viene da tempo praticata in regime ambulatoriale o di day hospital negli altri paesi europei e nella stessa regione Emilia Romagna”.
ORGANIZZAZIONE - Si richiede “la gestione organizzativa e del personale delle strutture ospedaliere sia realizzata in modo da evitare che vi siano presìdi con oltre il 30 per cento di obiettori di coscienza, anche attraverso un controllo più stringente sull’attuazione da parte delle regioni delle previste procedure di mobilità del personale sanitario”, l’impegno di “prevedere che il requisito della non obiezione sia di impedimento all’espletamento delle funzioni apicali nelle strutture di ostetricia e ginecologia dei presidi ospedalieri” la creazione di un elenco pubblico e dettagliato degli obiettori, l’incentivazione dei consultori familiari e, infine, la diffusione di informazioni riguardo alla contraccezione d’emergenza (la cosiddetta pillola del giorno dopo), compresa l’illeceità di invocare l’obiezione di coscienza da parte dei farmacisti.
CONVEGNO CASA INTERNAZIONALE DELLE DONNE – Domani 22 maggio si svolgerà un convegno alla Casa internazionale delle donne, La prima parola e l’ultima, 22 maggio 1978-2013.

martedì 21 maggio 2013

«La retorica del trauma inevitabile alimenta il tabù e genera vergogna»




Il silenzio e la condanna morale opprimono l’interruzione volontaria di gravidanza. Questo peso rende più facile mantenere e diffondere idee bizzarre e informazioni sbagliate. Il caso forse più recente è quello delle conseguenze intrinseche di ogni aborto volontario: ogni donna che abortisce – ci dicono – ne porterà i segni per tutta la vita, ogni donna che abortisce si pentirà e maledirà il giorno in cui ha deciso di interrompere la gravidanza. Anzi, non si può nemmeno dire che abbia scelto, perché non si può davvero scegliere di andare contro la propria natura, e la natura di ogni donna è quella di madre. E se si è madri, non si può abortire. Eppure ci sono donne che hanno già figli che abortiscono, perché non ne vogliono un altro. Questo è – per un certo immaginario – inconcepibile: è difficile mettere insieme due anime femminili che vengono raccontate come in contraddizione.
La convinzione che in ogni aborto ci sia una sofferenza intrinseca prende anche il nome di una vera e propria sindrome, la sindrome post abortiva. Non riconosciuta dal DSM e dalle associazioni psichiatriche, è molto in auge tra quelli che credono che fin dal concepimento la vita andrebbe protetta e garantita in senso forte: l’interruzione di questa vita non è giustificabile e in più provocherebbe nella donna un segno incancellabile. 
La connessione necessaria e universale tra l’interruzione di gravidanza e un’eterna sofferenza è fragile: non solo ci sono moltissime donne che non esprimono rimorso o inestinguibile pena, ma che qualcosa non va lo si capisce a partire proprio dal carattere necessario della presunta sindrome post traumatica da aborto. In nessun altro “trauma” – il caso più semplice è la guerra – si stabilisce una connessione così forte tra l’esperienza e il risultato. Non tutti quelli che hanno vissuto un evento traumatico sviluppano la conseguente sindrome, perché dovrebbe andare diversamente in questo caso?
Ultimamente questa sindrome va di moda tra i cosiddetti “prolife” e viene invocata per eliminare la possibilità di abortire, come se fosse sufficiente dimostrare che le conseguenze di un’azione siano negative per vietarla. Come se potessimo vietare i parti perché alcune donne ne hanno riportato conseguenze dannose, come se potessimo far finta che il paternalismo legale non sia odioso e ingiusto.
Si arriva anche a suggerire – o ad asserire con convinzione come in un celebre caso statunitense, oggetto di un’indagine che porta il nome di Henry Waxman, e come sostiene la propaganda ultraconservatrice – che abortire aumenta il rischio di sterilità, di cancro o di patologie di altro genere. L’aborto s’intreccia e si rende colpevole non solo di una ferita psichica, di uno stigma morale e sociale, ma anche del rischio per la propria salute. Naturalmente si tralasciano i pericoli connessi al portare avanti una gravidanza e quelli del parto. E chissà perché, poi, uno studio sugli effetti del divieto di abortire ci racconta un’altra realtà. L’Advancing New Standards in Reproductive Health (ANSIRH) ha pubblicato lo scorso autunno un’indagine sui vissuti di quelle donne che non avevano avuto accesso all’aborto, The Global Turnaway Study. A essere pericoloso è voler abortire e non poterlo fare, magari perché nel paese in cui vivi vige un divieto legale o l’accesso è limitato.
È curioso come nel caso dell’aborto il rischio – pur ammettendo generosamente che vi sia – venga usato come uno buon argomento per vietare e condannare la presunta causa. Sarebbe come se provassimo a vietare i matrimoni perché in alcuni casi se ne soffre e sempre più spesso si finisce per divorziare, e – si sa – divorziare fa male. La causa del divorzio è il matrimonio, allora vietiamolo.
Potrebbe far parte delle bugie che circolano intorno all’aborto anche la promozione ad “alternativa” della proposta di portare avanti la gravidanza e dare il figlio in adozione. Come se fosse equivalente al non voler portare avanti una gravidanza, come se 9 mesi fossero ininfluenti, come se la gravidanza e il parto fossero benigni e di poco conto.
Potremmo davvero pensare che non sia immorale costringere una donna a portare avanti una gravidanza? E con quali strumenti garantiremmo tale imposizione? Sembra davvero inammissibile, anche nel caso in cui fosse solo la sua volontà di intralcio, figuriamoci quando rischia la salute o la vita.
Un’altra convinzione presente nel fronte “prolife” (si pensi alla Marcia per la Vita dello scorso 12 maggio) è che vietare l’aborto implichi la salvezza dei “bambini non ancora nati”, cioè degli embrioni. Sembra invece che l’illegalità non avrebbe come risultato la fine dell’aborto, ma il relegarlo nella clandestinità e nella pericolosità. Non solo non si metterebbero in salvo gli embrioni, ma si spingerebbero le donne a correre rischi evitabili. Non sto dicendo che siccome si abortirebbe comunque nonostante il divieto allora tanto vale non vietare – per chi accoglie la premessa che fin dal concepimento c’è un individuo detentore di diritti fondamentali non c’è altra scelta, come non c’è nel caso in cui continuiamo a considerare reati gli omicidi, pur sapendo che continueranno ad essere commessi. Ma se l’obiettivo principale di chi combatte “per la vita” è quello di salvare gli embrioni, non ci si può illudere che vietando si ottenga qualcosa di cui essere soddisfatti. E in effetti sembra ingenuo e improbabile illudersi che sia possibile eliminare il ricorso all’aborto.
Come ridurre il silenzio? Come opporsi alla retorica del trauma inevitabile, alla vergogna che circonda gli aborti e i discorsi sull’aborto?
Dovremmo forse raccogliere gli inviti degli anni 70: parlare e raccontare di avere abortito. L’hanno fatto le donne italiane prima della 194, quelle francesi prima della legge. È tornata a farlo, tra le altre, Zoe Williams sul Guardian, scrivendo nel 2006 un pezzo intitolato “I have. I’m non ashamed”. La morale è sempre quella: il tabu dell’aborto si può incrinare se le donne non si vergognano di parlarne.

In Aborto, 35 anni di battaglie, Il Sole 24 Ore Sanità di oggi.

domenica 19 maggio 2013

Ma dobbiamo imparare a convivere con il caso



«Alea jacta est»: così s’intitola il capitolo zero del nuovo libro di Brian Clegg, Dice World. Science and Life in a Random Universe (Icon Books). Ed è proprio dai dadi, presenti sia nella frase attribuita a Giulio Cesare sia nel titolo del suo libro, che Clegg parte per condurci nel «caotico» mondo in cui viviamo, per indicarci le trappole in cui facilmente cadiamo e in cui qualche volta vogliamo cadere, perché ci sembra più rassicurante ipotizzare schemi inesistenti piuttosto che convivere con il peso del caso.
Non che non vi siano strumenti per diradare la nebbia, come la statistica e il calcolo delle probabilità, ma sono strumenti difficili da maneggiare e spesso la nostra inettitudine pesa sulla valutazione del rischio. La cosiddetta fallacia del giocatore non ci inganna solo quando lanciamo una moneta o puntiamo sul 19 rosso, ma in ogni scommessa che facciamo, in ogni decisione che prendiamo.

Il Corriere della Sera, la Lettura #78, 19 maggio 2013.

mercoledì 15 maggio 2013

Angelina Jolie e i dilemmi etici di Michela Marzano



Lo sanno tutti che cosa Angelina Jolie ha deciso di fare e perché. Il suo editoriale di ieri sul New York Times, My Medical Choice, è chiarissimo anche riguardo ai dettagli medici. Inizia così: “My mother fought cancer for almost a decade and died at 56”. Quando i figli le chiedono cosa sia successo alla nonna, Jolie deve spiegare loro la malattia che l’ha fatta morire e poi rassicurarli che no, a lei non succederà. Ma non è proprio così, a causa della mutazione del gene BRCA1, responsabile di aumentare la percentuale di rischio di sviluppare un tumore: 87% per quello al seno, 50% per quello alle ovaie. Una volta conosciuta la situazione, Jolie decide di sottoporsi a una mastectomia preventiva e lo scorso 27 aprile si chiudono i tre mesi previsti per le procedure mediche necessarie. In questo periodo Jolie ha mantenuto un’assoluta riservatezza, ma ora ha deciso di parlarne sperando che possa essere utile alle altre donne.
“Posso dire ai miei figli che non devono aver paura di perdermi per colpa di un cancro al seno. È rassicurante che non vedano altro che le mie piccole cicatrici, tutto qui. Il resto è solo Mamma, la stessa di sempre. E sanno che li amo e che farò di tutto per stare con loro il più a lungo possibile. Sul fronte personale, non mi sento in alcun modo meno donna. Mi sento rafforzata dall’avere preso una decisione importante che non diminuisce affatto la mia femminilità” (sulla questione tornano in tanti, tra cui Maureen O’Connor su The Cut – New York Magazine, Angelina Jolie: Breasts don’t define Feminity e Eleanor Barkhorn su The Atlantic, Angelina Jolie Is Still a Woman – il titolo arriva direttamente dalla domanda di Erin Brockovich/Julia Roberts dopo avere subito mastectomia e isterectomia: “non ho più il seno e l’utero, sono ancora una donna?”).

Dicevo, tutto chiarissimo. Ciò che non è chiaro è per quale ragione non possiamo fare a meno di commentare – voglio dire, non solo nella nostra testa, quello più che commentare è reagire con la paura egocentrica e immediata del “se succedesse a me”. Ma la necessità di dire pubblicamente cosa ne pensiamo, atteggiandosi a pizie serissime, è un’altra storia.
E se potrebbe essere utile aggiungere informazioni sul quadro clinico e sul significato di quella che è una diagnosi predittiva e della conseguente decisione preventiva – come fa per esempio Anna Meldolesi – oppure provare a valutare gli effetti di questo racconto (saggiamente informativo o pericolosamente imitativo?), rischia di sembrare ridicolo caricare questa storia di giudizi e di valutazioni “etiche” adatti a tutte le stagioni, a volte espressi senza capire nemmeno di cosa si stia blaterando.
Il caso forse più fascinoso – ma può essere che io mi sia persa esempi migliori – è il commento telefonico rilasciato da Michela Marzano a la Repubblica.
A cominciare dal titolo – Jolie, Marzano: “Il rischio vero è di non riconoscersi più” – ma, si sa, i titolisti a volte si lasciano prendere la mano e messa così sembra un problema di scambio di persone, tipo che Jolie s’è risvegliata nel corpo di Marzano e non se ne capacita. Tuttavia questa volta il titolo è didascalicamente preciso ed evocativo di sapori e atmosfere alla Philip K. Dick o altra fantascienza di trasferimenti corporali meno nota.
Si comincia con “Angelina Jolie è conosciuta mondialmente non solo come attrice, ma anche, e forse soprattutto, come donna autonoma”. Come donna autonoma? “Ma allora – incalza Marzano, spingendoci immediatamente in un angolo – si tratta di un gesto di autonomia personale?”
Non è chiaro se il significato di autonomia sia tecnico, esistenziale o verosimilmente entrambi e mischiati, e non è nemmeno chiaro in che modo potremmo provare a rispondere o perché dovrebbe interessarci farlo.
Confidiamo nel seguito che riguarda “un gene difettoso – ma che cos’è un gene difettoso? Si può davvero arrivare a minimizzare il rischio? In realtà questo tema dei geni difettosi è un tema molto complesso”, e se speri che qui vi sia qualche spiegazione ti sbagli (nella stessa giornata c’era “un gene che usciva dal corpo” di una neonata cui era stata diagnosticata la trisomia 21 – doveva esserci qualcosa nell’aria, ieri).

Il meglio deve ancora arrivare però, il meglio è il dilemma etico (in fondo Marzano non è una genetista, ma questo – il dilemma etico – dovrebbe essere il suo territorio): da un lato si vuole minimizzare, dall’altro “agendo in maniera così invasiva sul proprio corpo si mette a rischio quella che è la propria identità personale, si modifica in maniera radicale il proprio corpo”.
Qui viene il dubbio che Marzano non abbia davvero idea della procedura medica nella sua completezza, e che nella sua testa permanga l’immagine dell’asportazione dei seni, quella iconografia da manuale degli orrori, tubi cicatrici e spazio mancante (lì dove prima c’era il tuo seno – e anche in questo caso l’identificazione seno/identità non è proprio automatica). E Jolie l’aveva scritto chiaramente: “They can see my small scars and that’s it. Everything else is just Mommy, the same as she always was. And they know that I love them and will do anything to be with them as long as I can. On a personal note, I do not feel any less of a woman.” E aveva anche aggiunto che l’avanzamento nelle tecniche ricostruttive ti permette di avere risultati molto soddisfacenti, anche dal punto di vista estetico (“the result can be beautiful”).
Chissà cosa pensa Marzano degli effetti di una malattia sull’identità personale, o del terrore di svilupparla – soprattutto quando è un terrore fondato. Chissà cosa pensa di quando ci si tinge i capelli, si dimagrisce o si ingrassa, si invecchia. Capisco che il tema sia affasciante – è forse uno dei più affascinanti – ma tirare fuori l’identità personale in questo modo è come tirare fuori un asso da una manica e poi non giocarselo.
Non abbiamo ancora finito perché c’è un monito definitivo, un avvertimento che va ben oltre il caso da cui siamo partiti. “Attenti – conclude Marzano – perché siamo oggi di fronte all’ideologia di credere che si possa esercitare un controllo su se stessi, sul proprio corpo e sulla propria salute. Certo i rischi diminuiscono quando ci si fa asportare, ma si arriva veramente al rischio zero?”
Per fortuna Marzano ci rassicura: no, il rischio zero non esiste, questo almeno ce lo risparmia. “Ma rischi di non riconoscerti davanti allo specchio”, e torno a chiedermi cosa immagina Michela Marzano, una Venere di Milo cui manchino entrambi i seni invece delle braccia?
“Il corpo non è semplicemente un oggetto che si può cambiare. Non c’è vita senza salute. La salute non la si può controllare, non fa parte delle merci, di quel bagaglio di controllo. Il corpo non è semplicemente un oggetto in nostro possesso.”
A parte questa storia del corpo e degli avvertimenti che lo riguardano, a parte questa rimasticazione del “corpo non come oggetto, non in nostro possesso” (chissà di chi è il nostro corpo), qualcuno dovrebbe ricordare a Marzano che la vita c’è anche quando la salute non c’è e che va pure bene pontificare, ma perché non provare a prendere meglio la mira?